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• ARTÍCULOS ORIGINALES Y TEMAS DE ACTUALIZACIÓN METAPLASIA INTESTINAL. Rodolfo Plass C.(1), Ingrid Plass (2), Arturo Espinoza (3), Renato Sandoval (3), Álvaro Pantoja (4)
INTRODUCCIÓN El término Metaplasia Intestinal Gástrica (MIG) traduce una condición histológica en la que la mucosa gástrica normal o atrófica es sustituida por epitelio que se asemeja al de tipo intestinal. Resulta de la diferenciación de células troncales gástricas hacia células intestinales, tales como células absortivas, células de Paneth o caliciformes, en vez de aquéllas de la mucosa gástrica normal. La emergencia de MIG sería el resultado de una respuesta adaptativa a un ambiente adverso, gatillada por irritación crónica de la mucosa gástrica, siendo, por ésta razón, la infección por Helicobacter Pylori el factor etiológico más importante (1). La MIG es una entidad que no causa síntomas por sí misma, por lo que actualmente el diagnóstico sólo posible mediante biopsias obtenidas por Endoscopia Digestiva Alta. Su importancia reside en dos puntos fundamentales. Por un lado, la alta prevalencia de infección por H. Pylori, - hasta un 50% en países desarrollados (2) , la convierte en una entidad frecuente, y por otro lado, su condición aceptada de lesión preneoplásica para Cáncer Gástrico (CG) le otorga gran importancia al momento de estudiar el proceso de carcinogénesis y vigilar a los pacientes con riesgo. El Cáncer Gástrico es una entidad especialmente importante en la región Asia-Pacífico. Globalmente cuenta con una mortalidad elevada, básicamente debido a que el diagnóstico se hace en etapas avanzadas, en la mayoría de los países. El mecanismo de carcinogénesis aún no está claro. Sin embargo, en el cáncer gástrico de tipo Intestinal de Lauren, denominado como diferenciado por Nakamura (11), se ha encontrado una fuerte asociación con lesiones premalignas que seguirían una cascada iniciada por la infección crónica por H. Pylori (1) (Figura 1). Esta secuencia de eventos, descrita por Correa et al. en Cancer Research 1992, seguiría con una gastritis crónica superficial, la cual evoluciona a gastritis atrófica, llevando luego a metaplasia intestinal, de ésta a displasia, adenocarcinoma superficial y finalmente a neoplasia invasiva. Es así, como la atrofia gástrica y la MIG serían consideradas precursores de esta malignidad. Sin embargo, no todas las personas infectadas por H.Pylori desarrollan esta progresión, por lo que se sospecha un rol importante en la virulencia y patogenicidad de las distintas cepas de esta bacteria y en diferentes factores del huésped y del medio, que pudieran favorecer la progresión hacia el cáncer (2).
Tomado de Kyoichi Nakamura (12) Macroscópicamente, en la visualización por endoscopía, la infección por H. Pylori tiene una fase aguda poco conocida e inespecífica que presenta edema y erosiones, los que pueden desaparecer con tratamiento antibiótico. La fase crónica de la infección muestra una imagen más parecida a la normal, con test de ureasa (+) y biopsias (+). Se puede ver acentuación de áreas gástricas y nodularidad. Es característico observar una fina nodularidad antral, homogénea, sin importantes cambios en el color normal, la cual se ve mejor al mirar tangencialmente la mucosa o con tinción de azul metileno para dar más contraste a los nódulos. Actualmente la imagen de banda estrecha (narrow band image) facilita su detección sin necesidad de utilizar tinciones. El diagnóstico de certeza se realiza por test ureasa positivo y biopsias. La gastritis crónica atrófica generalmente se inicia en la curvatura menor del antro a manera de parches y luego se extiende por todo el antro, la curvatura menor del cuerpo y por la curvatura menor suele llegar a abarcar todo el estómago (mucosa tipo abierto de Nakamura (11)). En la mucosa de tipo cerrada la línea “F” que constituye el límite entre la mucosa fúndica sin metaplasia intestinal y la mucosa de tipo pilórica puede estar muy acentuada dependiendo del grado de atrofia de la mucosa antral que en la mayoría de los sujetos se delimita muy bien en región angular, especialmente observando la curvatura mayor. La mucosa de tipo pilórica se puede observar algo más pálida y opaca que la mucosa fúndica, siendo esta última más rojiza y brillante. En los pacientes que presentan mucosa de tipo abierto los límites de ambos tipos de mucosa también son claros y los pliegues de curvatura mayor y cuerpo son delgados y pueden desaparecen con poca insuflación.(Figura 2)
Al progresar a MIG, ésta va apareciendo en islotes, y sólo logra verse de forma más clara macroscópicamente en su etapas de mayor severidad, cuando aparecen placas, a veces blanquecinas, levemente translúcidas, de bordes irregulares y de predominio antral. La tinción con azul metileno las dibuja con precisión, gracias a la capacidad de absorción de este tejido. La delimitación de estas áreas permite toma de biopsias para la vigilancia y detección de displasia. Recientemente se ha descrito una técnica que utiliza la misma tinción con azul de metileno y que permite detectar la MIG en sus etapas muy iniciales y distingue la forma en parche y las lineales, así como su extensión en grados mínimos, medianos y extensos. (10) Esta técnica demuestra en muchos casos la MIG en mucosa gástrica aparentemente sana, confirma que en sus inicios es focal y sólo se hace coalescente en casos muy severos o avanzados. Además facilita su diagnóstico pues permite orientar correctamente la toma de biopsias. El seguimiento con esta técnica de los pacientes con lesiones focales iniciales demuestra como la erradicación de la bacteria se logra la remisión completa en algunos casos de la MIG. (Figura 2)
Figura 3. Tomado de las series clínicas de Pedro Llorens. Al ser detectada la MIG y analizada histológicamente, puede ser clasificada en tres tipos, en un sistema propuesto por Filete y Jass. El tipo I o Metaplasia Intestinal Completa es la más frecuente y muestra cambios morfológicos y características de Intestino Delgado, presenta enterocitos con borde absortivo y células de Paneth ; desde el punto de vista bioquímico produce sialomucinas y posee enzimas similares a las del intestino delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas, aminopeptidasa, etc. El tipo incompleto engloba los tipos II y III, caracterizados por la presencia de células columnares sin borde absortivo y caliciformes, secretando sialomucinas, acídicas o neutrales, en caso del tipo II y sulfomucinas además de sialomucinas, en el caso del tipo III, fenotipo colónico. Nuevas líneas de investigación proponen diferenciarlos mediante la expresión de proteínas mucinas de superficie (MUC), las cuales están alteradas en los diferentes tipos de MI (1). A partir del reconocimiento de estas variedades de MIG, se sospecha que la de tipo III o Colónica sería la etapa más avanzada y comenzó a demostrarse una posible asociación de ésta con el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. Así, su hallazgo en biopsias endoscópicas empezó a ser propuesto como un importante factor para definir el seguimiento de pacientes con mayor riesgo para el desarrollo de este tipo de carcinoma (3). Sin embargo, las diversas series han mostrado distintas asociaciones de MIG y Cáncer Gástrico, y no concuerdan en una cifra similar, probablemente debido a los diferentes diseños de estudios, poblaciones, formas de muestreo, clasificación histológica, tiempos de seguimiento y falta de poder estadístico, lo que ha puesto en duda una asociación tan estrecha entre estos dos procesos y el valor de la identificación de sulfomucinas, para definir el seguimiento de pacientes con riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer gástrico (2,4,6). Actualmente, se acepta que los diferentes tipos de metaplasia coexisten y pueden evolucionar secuencialmente en un largo lapso de tiempo a los tipo II y III a partir del tipo I el cual también puede revertir (5). Por ello, tiende a considerarse que el mayor valor de la metaplasia intestinal como marcador para tamizaje de cáncer gástrico, está relacionado con la extensión del proceso metaplásico en el tejido examinado y se le da menor importancia para este propósito al tipo de metaplasia.
CASOS CLÍNICOS Se presentan los siguientes casos clínicos: Paciente sexo femenino, 61 años, que consulta por dolor epigástrico recurrente de un año de evolución, el cual no cede a pesar de ser tratada con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20mg cada 12 horas). Se decide realizar panendoscopía el día 22 de Octubre 2008, que revela gastropatía erosiva moderada, observación de Metaplasia intestinal y test de ureasa positivo (Figura 1). Se envía muestra a biopsia, en la cual se informa Metaplasia intestinal importante (Figura 2). Se decide tratar con Amoxicilina + Claritromicina en dosis habituales y se controla con nueva panendoscopía el día 4 de febrero 2009, la cual se informa normal y con test de ureasa negativo.
El segundo caso corresponde a un paciente de sexo masculino, 64 años, que presenta dolor epigástrico de 3 meses de evolución. Se realiza panedoscopía que muestra úlcera angular, úlcera subcardial, obs. Metaplasia Intestinal antral, esofagitis aguda y test de ureasa negativo (Figura 3). Se envía muestras a biopsia que revelan Gastritis crónica importante con borde de úlcera activa y zonas de displasia de alto grado en úlcera angular, Adenocarcinoma moderadamente diferenciado en Úlcera subcardial y extensa metaplasia intestinal.
Mucha controversia ha producido el debate sobre la vigilancia endoscópica en pacientes con MIG o gastritis atrófica, a fin de lograr una detección precoz del cáncer gástrico. Actualmente, no existen guías establecidas para la vigilancia de estos pacientes y el potencial beneficio de cualquier programa de pesquisa-vigilancia todavía no ha sido probado. Esto se complica con la variable incidencia de CG en las distintas regiones geográficas, por lo que formular una recomendación se hace aún más difícil. Más aún, la MIG puede ser difícil de reconocer endoscópicamente al compararse con otras lesiones premalignas, por ejemplo en esófago o colon. Se sigue buscando nuevas técnicas endoscópicas como endomicroscopía o cromoendoscopía, para mejorar su detección y poder definir qué pacientes se beneficiarían de vigilancia o tratamiento. Se postula que en pacientes con el diagnóstico establecido de MIG, un programa de vigilancia endoscópica podría potencialmente detectar precozmente un nuevo CG, según lo mostrado por experiencias recientes en Reino Unido, donde además se demostró beneficio en la SV a 5 años del CG detectado de ésta manera, el cual fue significativamente mayor que el detectado esporádicamente (50% vs. 10%) (6). Esto constituye resultado bastante prometedor, que apoya la implementación de programas estructurados de screening en pacientes con MIG, en situación de riesgo de progresar a CG. Sin embargo, por ahora aún hay confusión sobre que hacer, una vez pesquisada la MIG, y la información sobre la prevalencia de esta entidad y el riego absoluto de progresión a cáncer permanece siendo insuficiente. Recientemente, se han propuesto programas basados en los distintos riesgos de los pacientes, sin embargo éstos no han mostrado beneficio en países con baja prevalencia y permanece la duda de cómo estratificar el riesgo, para determinar quienes se beneficiarían con controles seriados. Avances recientes en algunas técnicas endoscópicas, usando endomicroscopía, podrían identificar la MIG durante el procedimiento, detectando los pacientes que se beneficiarían de mayor vigilancia según su histología y evitando el costo de las biopsias o reservándolas para los casos sospechosos de displasia o malignidad. En cuanto a otras estrategias de manejo, aceptando que la infección por H.Pylori conlleva un mayor riesgo de cáncer gástrico, se ha propuesto que su erradicación podría reducir la incidencia de esta neoplasia, causando regresión de la MI establecida. Este también es un tema discutido y aún se carece de evidencia para demostrar que ésta pudiera prevenir el CG. Estudios necesarios para evaluar este punto son difíciles de realizar por el largo tiempo de seguimiento requerido. Al sumar toda ésta evidencia parecería correcto plantear, según varios autores, que exista algún tipo de “punto de no retorno”, en el cual la MIG continúa su progresión a pesar del tratamiento. Una revisión sistemática con meta-análisis realizada por Rokkas et al. analiza la literatura actual para determinar el efecto a largo plazo de la erradicación de H.Pylori y concluye que ésta sería solamente beneficiosa en pacientes con atrofia gástrica, mas no en aquellos con MI, proponiendo ésta como el posible “punto de no retorno” de la cascada que llevaría a cáncer gástrico (9). En conclusión, si bien ya casi no hay duda de que la MIG constituiría una lesión premaligna gástrica importante, se observa que no en todos lo pacientes ella progresa a CG, con lo que emerge la necesidad de mayor investigación orientada a la identificación de aquellos en mayor riesgo, mediante biomarcadores, ya sea clínicos o moleculares, a fin de crear programas de vigilancia dirigidos y, por tanto, realistas y aplicables.
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