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RESULTADOS CLÍNICOS, VIROLÓGICOS, HISTOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO EXITOSO PARA VHC: CINCO AÑOS DE SEGUIMIENTO EN 150 PACIENTES

El conocimiento a largo plazo del resultado virológico, clínico, bioquímico e histológico después de SVR (respuesta virológica sostenida: HCV RNA no detectable en el suero 6 meses después de terminar el tratamiento) es aun incierto.

150 pacientes con respuesta virológica sostenida (SVR) después de un tratamiento para hepatitis crónica C fueron evaluados en un estudio a largo plazo -por 5 años- para ver resultados y evidencia en recaidas virológicas y bioquímicas. A todos los pacientes se les realizó una biopsia antes del tratamiento. Los pacientes con estadio 2 o más de fibrosis se les tomó otra biopsia al cuarto año. 128 pacientes (85%) fueron seguidos a través de su cuarto año, y se obtuvieron biopsias de 60 pacientes (40%). A 49 pacientes se les pudo comparar las biopsias; 40 (82%) disminuyeron el puntaje de fibrosis, y 45 (92%) disminuyeron su puntaje combinado de inflamación. Diez pacientes (20%) tuvieron hígados normales o casi normales en la biopsia de control. Dos pacientes desarrollaron hepatocarcinoma; uno de ellos falleció. Todos los otros pacientes con fibrosis avanzada mejoraron sus puntajes de fibrosis. Ningún paciente tuvo una evidencia concluyente de recaída virológica. Tres pacientes persistieron con transaminasas elevadas: 2 de ellos tuvieron una nueva hepatopatía: hepatitis autoinmune y hepatocarcinoma. Conclusión: en una cohorte de 150 pacientes con SVR seguidos por 5 años, la mayoría de pacientes tiene buenos resultados. Recaidas virológicas séricas no se vieron, pero 2 pacientes con cirrosis desarrollaron hepatocarcinoma. En una comparación de las 49 biopsias: 82% mejoraron los puntajes de fibrosis, 92% mejoraron por lo menos un componente de inflamación. Una minoría de pacientes tuvieron un hígado normal o casi normal en la biopsia durante el seguimiento. Es posible una recuperación de la arquitectura normal o casi normal del hígado. Los pacientes con cirrosis tratadas están en un riesgo bajo pero real de hepatocarcinoma después de SVR.

George SL, Bacon BR, Brunt LM, et al Hepatology 2009; 49:729-738

RIESGO DE CÁNCER GÁSTRICO EN SUJETOS CON HIPERGLICEMIA INFECTADOS CON HELICOBACTER PYLORI

El artículo muestra la relación entre hemoglobina glicosilada alta ≥ 6.0% y el riesgo de cáncer gástrico en una población japonesa de Hisayama donde ya se han mostrado resultados anteriormente sobre otras asociaciones con respecto al cáncer gástrico.

Ellos en una encuesta de base que hacen en el año 1988 obtienen el nivel de Hb glicosilada en un total de 2603 habitantes entre varones y mujeres mayores de 40 años y realizan un seguimiento de cáncer gástrico por 14 años revisando los registros de la localidad e inclusive practicando necropsias a cerca del  76% de los fallecidos. El diagnóstico de cáncer gástrico fue confirmado con estudio histológico. En sus resultados muestran que a mayor Hb A1c elevada por encima de 6% existe mayor riesgo significativo de cáncer gástrico. Inclusive cuando toma en cuenta variables como infección por Helicobacter pylori encuentra el mismo resultado; la infección con esta bacteria sinergisa el efecto de la hiperglicemia aumentando aún más el riesgo de cáncer gástrico. Cuando los niveles de hemoglobina glicosilada son mayores ya no se encuentra más incidencia de cáncer gástrico porque fallecen por enfermedades cardiovasculares. Algunos trabajos demuestran la relación entre glucemia en ayunas y cáncer gástrico: Niveles de glicemia en ayuna elevados (≥5.3 mmol/L) están asociado con la incidencia de cáncer gástrico: Yamagata H y Col. Impact of fasting plasma glucose levels on gastric cancer incidence in a general Japanese population: the Hisayama Study. Diabetes Care 2005; 28:789–79; otro estudio prospectivo revela que sólo los varones con glicemia en ayuna 6.1– 6.9 mmol/L (110 – 126 mg/dL)  o diabetes conocida tienen riesgo significativo de mortalidad por cáncer gástrico: Jee SH y Col. Fasting serum glucose level and cancer risk in Korean men and women. JAMA 2005; 293:194– 202. La hiperglicemia (elevación de HbA1c) es un factor de riesgo independiente de cáncer gástrico y un posible cofactor que incrementaría el riesgo en pacientes con infección por Helicobacter pylori.

Ikeda F, Doi Y, Yonemoto K, et al. Gastroenterology 2009;136:1234–1241

MENOR EFECTO DEL CLOPIDROGREL CUANDO SE ASOCIA  A INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES:

Clopidogrel es una prodroga que pertenece al grupo de las Tienopiridina  que viene en forma de bisulfato de clopidogrel actuando como antagonista del ADP-receptor. Después de la ingestión oral el 15% es metabolizado en el hígado por el citocromo P450-2C19,  y es convertido en 2-oxo-clopidogrel que es el metabolito activo, el cual se une para inhibir irreversiblemente al receptor P2Y12 , esta acción previene el acoplamiento del sistema Gi/adenil ciclasa e inhibe la estabilización de la agregación plaquetaria. Existe varios ensayos clínicos entre los mas importantes tenemos a los estudios CAPRIE y CURE donde se demuestra el efecto antiagregante efectivo solo o asociado a ácido acetil salicílico; por los efectos adversos sobre la mucosa gástrica se recomienda el uso de inhibidores de bomba de protones como medida de protección. Gilard (1) en un estudio experimental prospectivo doble ciego con 124 pacientes que usan clopidogrel distribuidos en dos grupos: el primero con omeprazol y el segundo con placebo demostró que el omeprazol disminuye significativamente el efecto del clopidogrel por interacción con el citocromo P450-2C19; éste hallazgo fue también encontrado por Michael (2) en una muestra retrospectiva de 8205 pacientes, encuentra    incremento del riesgo de eventos cardiovasculares no fatales con el uso de clopidogrel asociado a IBP (en especial omeprazol). Estos estudios ponen en duda la seguridad del uso concomitante de estos dos medicamentos, es por ello que la FDA en un comunicado sugiere evaluar el uso de IBP en forma individual y continuar el uso de clopidogrel; la duda surge en los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva en los que debemos usar IBP, en ellos aparentemente podría ser una alternativa el uso de pantoprazol o esomeprazol, éstos IBP no cuentan aun con el respaldo de estudios con significancia estadística.  Conclusiones: 1.- Debemos valorar individualmente el uso de IBP para protección gástrica. 2.- Existe evidencia sobre la interacción del omeprazol sobre el efecto antiagregante plaquetario del clopidogrel. 3.- Mientras se espera mas evidencia se sugiere como una alternativa el uso de pantoprazol o esomeprazol como medida de protección gástrica.

1.- Gilard M. and col. Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin. J Am Coll Cardiology 2008;51:256-60. 2.- Michael P. and col. Risk of Adverse Outcomes Associated with Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome .JAMA 2009; 301:937-44.